Oggi in Edicola con “Il Mattino” lo speciale che il network editoriale PreSa dedica ai temi della Prevenzione e della Salute. In primo piano le difficoltà ma anche il grande sforzo messo in campo per sostenere le persone con patologia rara. Spazio anche alle eccellenze che guardano alla gestione dei percorsi e al governo clinico delle strutture per costruire una sanità a misura di paziente.
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ISCRIVITI ORA per seguire il webinar Martedì 15 Dicembre alle ore 16:00.
Un grande dibattito on-line per discutere di bisogni di salute, guardando alla “sanità oltre il Covid-19, tra cambiamento e diritto alle cure”. La Convention annuale organizzata dal network editoriale PreSa – Prevenzione e Salute si adegua quest’anno alle esigenze di distanziamento e prende vita in forma di webinar. Ogni anno, infatti, il network organizza nel mese di dicembre un evento nazionale patrocinato dalle più importanti Istituzioni per sensibilizzare i decisori e i cittadini su tematiche di sanità pubblica strategiche per il Paese. Quest’anno, sull’onda dell’emergenza Covid, l’evento si occuperà dei bisogni di salute, amplificati in maniera esponenziale proprio dalla pandemia in corso. Ritardo nelle diagnosi soprattutto in campo oncologico, abbandono delle terapie, aumento delle liste d’attesa, sono solo alcune delle criticità che, chi convive con una patologia cronica e in una condizione di disabilità, si trova ad affrontare insieme alle famiglie e ai caregivers. Ad introdurre la giornata sarà Marco Trabucco Aurilio (Direttore Scientifico PreSa e docente di Medicina del Lavoro all’Università degli Studi del Molise).
Come di consueto, anche se in una modalità nuova, verranno assegnati i Premi PreSa a clinici, ricercatori, associazioni o singoli cittadini che con la loro attività si sono distinti in favore del superamento delle disabilità. Dopo i saluti, affidati a Pier Paolo Sileri (Vice Ministro della Salute) e Stanislao Di Piazza (Sottosegretario al Ministero del Lavoro e Politiche Sociali), Massimo Andreoni (Presidente Società Italiana di Malattie infettive) introdurrà il tema dei “nuovi paradigmi di prevenzione e cura”. Toccherà poi a Francesco Saverio Mennini (Research Director EEHTA del CEIS, Facoltà di Economia dell’Università degli Studi di Roma Tor Vergata e KingstonUniversity di Londra) definire il quadro dell’impatto sociale I e sanitario del Covid-19. Mario Boccadoro (Professore di Ematologia, Università degli Studi di Torino) affronterà il tema de “La gestione dei pazienti onco-ematologici in corso di emergenza da Covid-19”; mentre Marina Puligheddu (Coordinamento Generale Medico Legale-INPS) presenterà le “Considerazioni epidemiologiche sulle conseguenze psichiatriche e psicosociali della malattia da Covid-19”.
Ampio e di grande prestigio il parterre della tavola rotonda che si potrà seguire sempre iscrivendosi on-line. Tra gli altri, Giovanni Rezza (Direttore Generale della Prevenzione presso Ministero della Salute), Massimo Scaccabarozzi (Presidente Farmindustria), Marcello Cattani (President & Managing Director, Italy & Malta, Sanofi), Raffaele Migliorini (Coordinatore Generale Medico Legale INPS), Giovanna Spatari (Presidente della Società Italiana di Medicina del Lavoro), Marco Vignetti (Vice Presidente Nazionale Associazione Contro le Leucemie, Linfomi e il Mieloma- AIL), Paolo Bandiera (Direttore Affari Generali – Associazione Italiana Sclerosi Multipla – AISM) e Rosaria Menafro (Psicoterapeuta, Consiglio Direttivo Società Italiana di Psicologia e Psicoterapia Relazionale- SIPPR). Inoltre, ogni anno PreSa conferisce dei riconoscimenti a istituzioni, associazioni, ricercatori, operatori sanitari o singoli cittadini che con la loro attività si sono distinti in favore del superamento delle disabilità. Interverranno Angelo Buscema (Giudice Costituzionale, già Presidente della Corte dei Conti), Silvio Brusaferro (Presidente Istituto Superiore di Sanità), Luca Brunese (Magnifico Rettore Università degli Studi del Molise) e Laura Sabbadini (Direttore Centrale ISTAT) e l’attore Carlo Verdone.
Negli ultimi mesi, comprensibilmente, il Covid ha monopolizzato l’informazione anche in fatto di salute. Uno dei timori più grandi dei medici, e anche uno degli allarmi più frequenti, riguarda la possibilità più che concreta che in questi mesi di drammatica emergenza l’assistenza a pazienti affetti da altre patologie possa venire meno.
Un fenomeno che esiste non solo per la riduzione dell’offerta sanitaria in regioni più colpite, ma anche per la paura che i pazienti hanno di recarsi a visita a causa del virus.
Un esempio di come l’assistenza possa andare avanti nonostante la pandemia arriva dalle parole della Professoressa Roberta Lanzillo, neurologa del Centro per la Sclerosi Multipla dell’Università Federico II di Napoli, intervenuta questo sabato ai microfoni di Radio Kiss Kiss nell’abito degli appuntamenti organizzati dal network editoriale PreSa – Prevenzione e Salute.
«La continuità assistenziale – ha spiegato Lanzillo – viene garantita tramite percorsi protetti. Noi lavoriamo sulle situazioni di emergenza – urgenza e sulle terapie di seconda linea. Per i pazienti che hanno forme più lievi adoperiamo la telemedicina. Al Policlinico Federico II, non c’è stata alcuna interruzione, riusciamo a garantire una continuità assistenziale basata sull’impiego della tecnologia e sull’implementazione di percorsi protetti». L’obiettivo, sia per i pazienti affetti da sclerosi multipla che da altre patologie, è quello di impedire che la pandemia possa lasciare cicatrici sui pazienti».
Lanzillo ha anche spiegato che la sclerosi multipla è una patologia molto più frequente di quanto si possa pensare. «Una patologia piuttosto imprevedibile, tra le più frequenti cause di disabilità nel giovane adulto. Può dare sintomi molto differenti, che il neurologo sa riconoscere».
La professoressa poi ha chiarito che non esistono evidenze rispetto ad una maggiore possibilità per i pazienti affetti da sclerosi multipla di contrarre il Covid, ma di certo «ci può essere una maggiore fragilità legata ad alcune terapie più aggressive o a uno stato della malattia avanzato». Dunque è compito dei clinici valutare la fragilità individuale caso per caso.
Ascolta qui l’intervista:
Oggi in edicola all’interno del quotidiano “Il Mattino” lo Speciale che il network editoriale PreSa dedica alla Salute e alla Prevenzione. Coinvolgendo i maggiori esperti del panorama nazionale, in questo numero si parla di vaccini, ma anche di screening e organizzazione di una sanità messa a dura prova dal virus.
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La pandemia da Covid-19 ha cambiato radicalmente la pratica clinica quotidiana sia durante il lockdown sia nei mesi successivi. E, probabilmente, cambierà molti protocolli e procedure sanitarie. Durante l’emergenza anche in Urologia si è osservata una riduzione dell’attività sia di elezione che di pronto soccorso. In alcuni casi tra il 75 e il 90 per cento, molto spesso in modo indiscriminato. Oggi si vedono pazienti che pagano il prezzo di una gestione tardiva della propria patologia.
«L’attività chirurgica per le patologie oncologiche non si è mai fermata, così è stato possibile non allungare le liste d’attesa per la gestione delle principali neoplasie urologiche e soprattutto per i tumori della vescica e i tumori della prostata più aggressivi», dice Cosimo De Nunzio, dirigente medico di Urologia, ospedale Sant’Andrea, la Sapienza. «Ma, nonostante l’impegno nel gestire le patologie oncologiche – aggiunge – abbiamo osservato una chiusura o drammatica riduzione di molte prestazioni sanitarie anche in campo oncologico. Basti pensare alla riduzione delle cistoscopie o delle biopsie della prostata, indagini fondamentali per eseguire una corretta diagnosi precoce. Oggi assistiamo agli effetti del lockdown in termini di diagnosi e screening tardivi». E però. «Proprio con la telemedicina, il telefono, la e-mail, le piattaforme e il web abbiamo iniziato a gestire a distanza molti pazienti». Anche la formazione a distanza rappresenta una nota positiva di questa esperienza. «La telemedicina – insiste De Nunzio – può rappresentare un’ottima opzione per far fronte alle conseguenze della pandemia e una possibile soluzione per garantire una sanità all’avanguardia anche in zone difficilmente raggiungibili. Molti studi hanno evidenziato come oltre il 50 per cento delle visite oncologiche è eseguibile in telemedicina, già favorevolmente valutata nel follow-up del tumore della prostata non metastatico, nella valutazione dei pazienti con ematuria, nella valutazione delle imaging di stadiazione/ – follow-up delle principali patologie oncologiche». Tra i vantaggi, «una riduzione della mobilità dei pazienti, dei costi e del disagio, soprattutto per i più anziani, evitando anche i viaggi della speranza anche solo per far visionare una Tac». Certo, ci sono anche limitazioni dovute alle stesse tecnologie: studi sono in corso sui diversi aspetti. «In collaborazione con i colleghi del Research urology network, gruppo urologico di ricerca italiano, abbiamo valutato il ruolo della telemedicina in urologia e pubblicato i risultati su European urology», spiega il medico.
di Emanuela Di Napoli Pignatelli
Fonte: Il Mattino – Speciale Salute & Prevenzione
Dalla collaborazione tra due strutture apparentemente molto diverse tra loro è nata una nuova realtà di avanguardia a tutto vantaggio dei pazienti oncologici. A presentare il progetto è Pier Carlo Gentile, professore associato alla University of Pittsburgh e direttore medico del Centro di radioterapia ad alta specializzazione Upmc Hillman cancer center San Pietro Fbf e responsabile della Radioterapia all’ospedale Fatebenefratelli di Roma.
Professore Gentile, cosa la spinge ad impegnarsi per portare tecnologia ed innovazione nel Sud Italia?
«Sono nato a Crotone, 55 anni fa, poi mi sono trasferito a Roma per studiare e lavorare, ma il Meridione mi è rimasto nel cuore. Consapevole delle difficoltà che pesano sul sistema sanitario del Sud, ho deciso di partecipare alla creazione di una rete tra diverse strutture per mettere a disposizione professionisti e macchinari di ultimissima generazione, appunto, anche a chi abita nel Meridione. Con Upmc (gruppo sanitario affiliato all’Università di Pittsburgh) abbiamo aperto un secondo centro di radioterapia specializzata nella clinica Villa Maria a Mirabella Eclano, in provincia di Avellino. In questa struttura sono consulente scientifico, ruolo che ricopro anche nel centro di radioterapia al Marrelli Hospital di Crotone. Sono tutti centri convenzionati, in grado di offrire trattamenti di radioterapia oncologica all’avanguardia. Ma la vera innovazione è avere una rete, tra le strutture, grazie alla quale un paziente può rivolgersi al centro più facilmente raggiungibile. Con minor disagio, anche psicologico».
Le strutture hanno a disposizione macchinari di ultima generazione?
«Sì, abbiamo la possibilità di scegliere la tecnica che riteniamo più vantaggiosa per trattare il paziente in base alla tipologia e alla sede della lesione. In casi, ad esempio, in cui c’è necessità di una precisione millimetrica su un bersaglio in movimento possiamo utilizzare Mr-Linac, apparecchio ibrido che mediante una cooperazione spaziale e temporale usa la risonanza magnetica abbinata a un acceleratore lineare».
Quali sono le aree terapeutiche di interesse?
«Oggi la radioterapia può trattare neoplasie che interessano sia il sistema nervoso centrale sia il distretto otorinolarigoniatra, il polmone, il pancreas, il fegato, i reni, l’apparato urologico e quello ginecologico, il colon retto. Zone diverse, con caratteristiche differenti e opzioni terapeutiche da scegliere in base al paziente e alla lesione. Inoltre, l’acceleratore lineare integrato con la risonanza magnetica ci permette di controllare e monitorare tutti i movimenti della lesione tumorale scelta come bersaglio, anche quelli impercettibili dovuti alla respirazione, quindi di trattare la sola lesione tumorale con estrema precisione, concentrando alte dosi in poche frazioni (massimo 5), e risparmiando i tessuti vicini. Altra innovazione che ha molto aiutato con la pandemia è la telemedicina, che ci consente di replicare esperienze particolarmente avanzate in località isolate, portando l’innovazione sanitaria da Pittsburgh direttamente nel Mezzogiorno».
di Emanuela Di Napoli Pignatelli
Fonte: Il Mattino – Speciale Salute & Prevenzione
Di oncologia, e di novità nella lotta al tumore del polmone, si è discusso durante il fine settimana appena trascorso grazie al congresso annuale dell’European Society of Medical Oncology (ESMO). I maggiori esperti del settore si sono ritrovati on line (causa Covid) per presentare e discutere degli scenari presenti e futuri della battaglia contro i tumori.
Guardando nello specifico a quanto emerso sul tumore al polmone, due sono i campi nei quali si stanno facendo scoperte che possono realmente cambiare l’aspettativa di vita dei pazienti: immunoterapia e terapie biologiche. Rispetto alle terapie biologiche, di particolare interesse è stato il focus sui pazienti operati di tumore al polmone non a piccole cellule e che presentano una mutazione del gene EGFR. Si è parlato in particolare di un farmaco biologico che ha dato risultati molto importanti somministrato nel contesto post-operatorio. Il tema sul quale si concentra l’interesse degli addetti ai lavori è come evitare che si sviluppino nel tempo delle metastasi cerebrali. Se con le tradizionali chemioterapie il farmaco non arriva al cervello a causa della barriera emato-encefalica, con il nuovo farmaco biologico lo scenario cambia radicalmente. La terapia supera infatti la barriera emato-encefalica e riduce enormemente la possibilità di insorgenza di metastasi cerebrali. Addirittura, stando ai dati presentati, la percentuale di ricadute per questo tipo di lesioni si è attestata – con l’uso del nuovo farmaco – intorno all’1%.
Altro dato importante è quello relativo all’aumento dei farmaci a disposizione per il tumore non a piccole cellule non operato ma in fase avanzata, quindi in presenza di metastasi, quando c’è l’alterazione del gene ALK. Lo studio “Crown”, questo il nome, si è concentrato su un farmaco che potrebbe essere ben più efficace di quelli attualmente disponibili. Il nuovo farmaco ha infatti risultati eccezionali e secondo gli esperti si pone tra i più attivi mai studiati per l’alterazione del gene ALK. Queste le due novità più importanti in ordine alle terapie biologiche. Ma non meno interessanti sono stati gli approfondimenti sui progressi dell’immunoterapia. Gli studi presentati, benché ancora in una fase preliminare, hanno messo in luce l’efficacia dell’immunoterapia non solo impiegata nella malattia metastatica, ma anche e soprattutto prima dell’intervento chirurgico. Invece di andare direttamente in sala operatoria, la strategia è quella di procedere con i farmaci prima dell’intervento. E anche in questo caso i risultati sono promettenti. Infine, lo studio “Empower-lung 1”, che riguarda un nuovo farmaco da usare su pazienti con malattia avanzata e che hanno una iper-espressione di PD-L1. Anche in questo caso è risultato evidente che la ricerca offre ai clinici un novero sempre maggiore di “armi” a disposizione per cercare di sconfiggere, o quantomeno di cronicizzare, la malattia. Il ché, in poche parole, equivale ad una maggiore speranza di vita per chi si trova a combattere contro il tumore del polmone.
Fonte: Il Mattino – Speciale Salute & Prevenzione
Una guerra fatta di strategia, armamenti all’avanguardia e contromisure “tattiche”. È lo scenario nel quale sono impegnati i migliori medici e ricercatori nel tentativo di rendere sempre più inoffensivo un nemico temibile come il tumore al polmone. E tra coloro che sono in “trincea” ormai da una vita c’è senza dubbio Cesare Gridelli, direttore del Dipartimento di Onco-Ematologia dell’Azienda Ospedaliera ”S.G. Moscati” di Avellino.
Come in tutte le guerre una delle esigenze è conoscere il proprio nemico. «Il tumore del polmone – spiega Gridelli – si divide essenzialmente in due grandi gruppi: il primo è quello del carcinoma polmonare non a piccole cellule, che racchiude circa l’80% dei tumori del polmone, mentre l’altro (il restante 20%) è invece costituito dal carcinoma polmonare a piccole cellule. Quest’ultimo un tumore molto aggressivo che non si può operare, ma che si può trattare sia con la chemioterapia, sia con la radioterapia e di recente anche con l’immunoterapia». I carcinomi polmonari non a piccole cellule si suddividono in altri tre sottogruppi: adenocarcinoma (il più frequente), carcinoma squamoso e carcinoma indifferenziato a grandi cellule. Tra i pazienti che si ammalano di questi tipi di tumore, solo un 20%, purtroppo, ha una forma in fase iniziale, e quindi operabile. Il 30% circa ha una malattia “localmente avanzata” che si cura con la chemioterapia combinata alla radioterapia, e ultimamente anche con l’immunoterapia di mantenimento, ma che difficilmente arriva all’intervento chirurgico. Nella restante 50% dei casi, quando la malattia è in fase avanzata, c’è il problema di combattere un tumore che è già inoperabile e con metastasi a distanza.
Ma in questa guerra, sino a qualche anno fa del tutto impari, i clinici hanno oggi nuove armi. «Si sono compresi meccanismi di sviluppo e di diffusione delle cellule tumorali – prosegue Gridelli – che ci hanno portato alla caratterizzazione genetica dei tumori. Oggi siamo in grado di intervenire con terapie biologiche, a bersaglio molecolare, proprio nei tumori che presentano delle specifiche alterazioni genetiche quali l’alterazione dei geni “EGFR”, “BRAF”, “ALK” o “ROS1”».
Nuove armi “intelligenti”, capaci di riconoscere il nemico e di aggredirlo in maniera mirata.
I tumori del polmone con alterazioni genetiche sulle quali oggi si può intervenire rappresentano, messi assieme, il 20% dei carcinomi non a piccole cellule; quindi l’obiettivo – e una delle sfide per il prossimo futuro – è quello di scoprire altre alterazioni sviluppando farmaci specifici.
Ma quali sono i vantaggi delle terapie a bersaglio molecolare rispetto alla tradizionale chemioterapia? Gridelli non ha dubbi: «Sono decisamente molto più efficaci e meno tossiche per l’organismo. Queste terapie hanno cambiato la prospettiva di sopravvivenza di molti pazienti, allungando l’orizzonte temporale anche di molti anni». I farmaci a bersaglio molecolare si sono rivelati molto utili anche nel contesto post-operatorio di pazienti con tumore con mutazione del gene EGFR, fase nella quale tradizionalmente si è sempre potuto usare solo la chemioterapia.
Altro grande capitolo di innovazione è l’immunoterapia, basata su farmaci che agiscono sul sistema immunitario. In questo senso, nel corso degli ultimi anni di sperimentazione si sono fatti passi in avanti straordinari. «In passato – chiarisce l’oncologo – si pensava che potenziando la risposta immunitaria con i vaccini si potesse avere la meglio sul tumore, ma quest’idea si è rivelata poi un fallimento per 50 anni. Solo di recente si è scoperto che il tumore, come in una vera e propria guerra chimica, si schermava dall’azione dei linfociti. Le cellule tumorali sono infatti capaci di esprimere un recettore che si chiama PD-L1 che si lega al recettore PD-1 dei linfociti, neutralizzandone l’azione». Il passo avanti è arrivato con la creazione di farmaci che neutralizzano le contromisure delle cellule tumorali, coprendo il recettore PD-L1 o PD-1 e creando quindi una breccia per l’azione dei linfociti.
I primi pazienti che hanno beneficiato di questo meccanismo sono stati quelli con melanoma, soprattutto quelli con forme ormai metastatiche le cui prospettive di sopravvivenza sono cambiate radicalmente. Vantaggi che si iniziano a vedere anche nel tumore del polmone non a piccole cellule, dove «cominciamo ad avere piccoli gruppi di pazienti che ormai avevano esaurito le chance e che ora invece hanno una speranza». Il passo successivo è stato quello di portare l’immunoterapia in prima linea, al posto della chemioterapia. Ovviamente non tutti i pazienti sono candidabili, è necessario che vi sia un’espressione maggiore o pari al 50% di questo recettore PD-L1. In presenza di questa iper-espressione si può usare l’immunoterapia da sola, mentre al di sotto del 50% si hanno risultati migliori combinando chemioterapia e immunoterapia. Riscontri importanti si stanno ottenendo anche con l’associazione di immunoterapici o di chemioterapia e doppio immunoterapico. In altre parole, uno scenario in continua evoluzione con scoperte importanti che si susseguono a ritmi sempre più serrati. Ma, al di là delle nuove terapie, a giocare un ruolo determinante è come sempre la prevenzione. «Da un lato – conclude Gridelli – prevenire significa ridurre i fattori di rischio, dall’altro bisogna procedere con screening mirati per intercettare la malattia al suo esordio». Anche se sembra superfluo ribadirlo, il 80% di tutti i tumori del polmone sono legati al fumo di sigaretta. La Campania dove si riscontrano circa 4100 casi l’anno, purtroppo, ancora oggi veste la maglia nera per numero di fumatori perché aumentano le donne che fumano (come accade nel resto d’Italia), ma non diminuiscono gli uomini (a differenza del dato statistico a livello nazionale). Altri fattori di rischio sono lo smog e il radon, un gas che si sprigiona dal sottosuolo. Per neutralizzare il radon è sempre buona norma areare i locali che si trovano al piano terra o al primo piano, aprire la finestra al mattino per almeno 30 minuti. Diversa la questione legata alla prevenzione secondaria, visto che per il tumore del polmone non esiste ancora uno screening istituzionalizzato, come ad esempio avviene per la mammella, per il colon e la cervice uterina. Il consiglio di Gridelli per i soggetti a rischio (fumatori ed ex fumatori) dopo i 55 anni è di fare una Tac a basse dosi di radiazioni al torace. Un esame specifico, in prevenzione già utilizzato negli USA, che consente di individuare la malattia nelle sue fasi iniziali, aumentando le possibilità di guarigione con un intervento.
Fonte: Il Mattino – Speciale Salute & Prevenzione
Oggi in edicola all’interno del quotidiano “Il Mattino” lo Speciale che il network editoriale PreSa dedica alla Salute e alla Prevenzione. I maggiori esperti nazionali ed internazionali sentiti sui temi di stretta attualità, sempre con un linguaggio chiaro e diretto. In questo numero occhi puntati sulla prevenzione; avere un professionista tra i banchi di scuola può aiutare a ridurre il rischio di contagi; le nuove armi intelligenti contro il tumore al polmone e tanto altro. Un modo per informarsi ed acquisire consapevolezza.
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L’algoritmo che calcola il rischio di morte nei pazienti affetti da Coronavirus si chiama “COVID-19MRS” e permette al personale medico di distinguere pazienti a basso, intermedio o alto rischio di morte: è uno strumento clinico rapido, a costo zero e svincolato dal giudizio dell’operatore sanitario, che permette di assegnare i pazienti al più appropriato percorso di cura, dall’isolamento domiciliare fino alla terapia intensiva.
Lo studio è stato condotto dai ricercatori dell’Università di Firenze, Ospedale Careggi e Fondazione Poliambulanza di Brescia ed ha coinvolto più di 500 pazienti che hanno contratto il Coronavirus e che sono stati osservati in un lasso di tempo compreso tra febbraio e aprile.
Obiettivo dello studio era proprio quello di implementare un algoritmo in grado di calcolare il rischio di morte dei pazienti affetti da Coronavirus, usando sei variabili valutabili in un paio d’ore dal ricovero, che si possono ottenere attraverso semplici esami di laboratorio.
Le variabili più importanti sono l’età e le malattie pregresse, che fanno sì che a questi tipi di pazienti venga assegnato subito un rischio più alto: la probabilità di morire per i pazienti over75 risulta 8 volte più alta. Sembra quindi che l’elevata letalità riguardi non soltanto gli anziani con malattie croniche, ma anche quelli sani: risulta quindi fondamentale proteggere gli anziani applicando sempre il distanziamento sociale e l’utilizzo di mascherine, anche in famiglia e soprattutto con la ripresa delle attività scolastiche.
Oltre all’età, le altre variabili prese in esame sono:
Il calcolo che viene eseguito dall’algoritmo COVID-19MRS assicura un livello di precisione del 90%.
L’obiettivo è quello di mettere insieme i parametri clinici per poter valutare il livello di rischio dei pazienti già all’ingresso in Pronto Soccorso, velocemente e in modo accurato.
In questo modo il personale medico negli ospedali potrebbe ottimizzare l’intervento sui pazienti e quindi gestire anche al meglio la pressione nelle strutture sanitarie, sistemando i pazienti in aree a bassa intensità (o addirittura a domicilio), intensità intermedia (con sistemi di ventilazione non invasivi) o alta intensità (rianimazione).
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