Tumore del fegato, chirurgia possibile dopo immunoterapia
Per molti pazienti con carcinoma epatocellulare avanzato la chirurgia non rappresenta, al momento della diagnosi, una possibilità concreta. Ma l’arrivo di terapie sistemiche più efficaci potrebbe rendere meno netto il confine tra tumori operabili e non operabili. A suggerirlo è il trial randomizzato di fase III TALENTOP, pubblicato su The Lancet, che ha valutato la resezione epatica dopo una risposta favorevole alla combinazione di due farmaci immunoterapici.
Dalla terapia alla possibilità di operare
Lo studio ha coinvolto pazienti con un tumore del fegato localmente avanzato, già esteso ai principali vasi sanguigni, ma senza metastasi in altri organi.
Tutti hanno iniziato con una combinazione di immunoterapia e di un secondo trattamento capace di ostacolare la formazione dei vasi sanguigni di cui il tumore ha bisogno per crescere.
L’obiettivo era capire se, dopo aver ottenuto un buon controllo della malattia con i farmaci, fosse possibile rivalutare pazienti inizialmente considerati non operabili e portarli in sala operatoria.
È il principio della cosiddetta terapia di conversione: usare i farmaci non soltanto per rallentare il tumore, ma anche per cercare di trasformare una malattia non operabile in una malattia che può essere rimossa chirurgicamente.
Finora, nel tumore del fegato, questa possibilità era stata studiata soprattutto attraverso piccoli studi e singole esperienze cliniche. Il trial TALENTOP offre quindi dati più solidi.
Non tutti i pazienti sono diventati candidati alla chirurgia
Lo studio è stato condotto in 24 ospedali cinesi e ha inizialmente coinvolto 489 pazienti. Dopo i primi cicli di terapia, i medici hanno rivalutato la situazione. Solo i pazienti nei quali il tumore si era ridotto oppure era rimasto stabile, e nei quali l’intervento era diventato tecnicamente possibile, hanno potuto proseguire nella fase successiva dello studio.
Sono stati 201, circa il 41% dei pazienti inizialmente trattati. La metà circa è stata sottoposta a intervento chirurgico, mentre gli altri hanno continuato con la terapia farmacologica. Questo dato, però, non significa che il 41% di tutti i pazienti con tumore avanzato del fegato possa diventare operabile: si trattava infatti di persone selezionate con criteri molto precisi.
Con la chirurgia quasi nove mesi in più
Dopo un periodo di osservazione di circa un anno e mezzo, nei pazienti sottoposti a intervento sono trascorsi mediamente 20,4 mesi prima che il trattamento fallisse, contro 11,8 mesi nei pazienti che avevano continuato soltanto con i farmaci.
La differenza è quindi di circa nove mesi. In termini statistici, nel gruppo sottoposto a chirurgia il rischio complessivo di andare incontro a recidiva, progressione della malattia, comparsa di metastasi fuori dal fegato o morte è risultato inferiore di circa il 40%. È un risultato importante, ma va interpretato correttamente.
Lo studio non dimostra ancora che l’intervento faccia vivere più a lungo. Per sapere se esiste anche un vantaggio sulla sopravvivenza complessiva bisognerà seguire i pazienti per un periodo maggiore.
L’intervento comporta anche più rischi
La chirurgia, naturalmente, aggiunge rischi e possibili complicazioni.
Gli effetti avversi più seri sono stati osservati nel 39% dei pazienti sottoposti all’intervento, contro il 21% di quelli che hanno continuato soltanto la terapia farmacologica. Tra i problemi più frequenti sono state osservate alterazioni degli esami del fegato, riduzione delle piastrine e presenza di proteine nelle urine.
Nel gruppo operato si sono verificati anche due decessi considerati collegati al trattamento, entrambi associati a gravi problemi della funzione epatica.
Per questo un percorso di questo tipo non può essere applicato automaticamente a tutti. La decisione deve essere presa caso per caso, possibilmente in centri con grande esperienza nella chirurgia del fegato e attraverso il confronto tra oncologi, chirurghi, epatologi e radiologi.
Un risultato promettente, ma riguarda pazienti molto selezionati
È importante ricordare chi erano i partecipanti allo studio.
Non avevano metastasi al di fuori del fegato, non avevano ricevuto precedenti trattamenti e avevano mostrato almeno una stabilizzazione della malattia con la terapia iniziale. Inoltre, al momento della rivalutazione, il tumore doveva risultare effettivamente asportabile.
Non sarebbe quindi corretto concludere che quattro pazienti su dieci con tumore avanzato del fegato possano diventare candidati alla chirurgia.
C’è inoltre un altro limite: lo studio è stato condotto interamente in Cina. Le cause delle malattie del fegato, le caratteristiche dei pazienti e anche l’esperienza chirurgica possono essere diverse rispetto all’Europa o agli Stati Uniti. Saranno quindi necessari altri studi per capire quanto questi risultati possano essere applicati anche alle popolazioni occidentali.
Lo studio ha inoltre ricevuto finanziamenti pubblici e da parte dell’industria farmaceutica, e alcuni degli autori hanno dichiarato rapporti economici con aziende del settore.
Il confine tra tumore operabile e non operabile potrebbe diventare meno rigido
Il punto più interessante dello studio non è che tutti i pazienti debbano essere operati dopo l’immunoterapia. Il messaggio è un altro: un tumore considerato non operabile al momento della diagnosi potrebbe non esserlo per sempre. Se i farmaci riescono a ridurre o controllare sufficientemente la malattia, può avere senso rivalutare la possibilità di un intervento.
In alcuni pazienti accuratamente selezionati, quindi, la terapia potrebbe diventare una sorta di ponte verso la chirurgia, aprendo una possibilità che inizialmente sembrava esclusa. Serviranno conferme in altri Paesi e soprattutto dati più maturi sulla sopravvivenza. Ma TALENTOP rafforza un concetto destinato probabilmente a diventare sempre più importante: nel tumore del fegato avanzato, il confine tra ciò che è operabile e ciò che non lo è potrebbe essere più dinamico di quanto si pensasse fino a pochi anni fa.
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Ufficio STampa
