Accetta circa il 7% delle donne over 50. Le altre dicono no, oppure sono indecise e non trovano spiegazioni soddisfacenti sul fronte medico. Di cosa si tratta? Della Terapia Ormonale Sostitutiva, o TOS, tra i trattamenti terapeutici probabilmente più dibattuti. L’orologio del tempo deve fare una piroetta all’indietro, per capirne la ragione, e tornare al 2002, quando dallo studio WHI (Women’s Health Initiative) emerse un incremento del rischio di importanti problemi di salute nelle donne trattate. Da qui le “black box warnings” imposte dalla FDA, la Food and Drug Administration, con la segnalazione di un possibile aumento di tumore della mammella, ictus, infarto e demenza nelle persone più anziane in trattamento. Da qui, nuove ricerche e nuove evidenze scientifiche, con anche un’analisi dei limiti del WHI: ad esempio, le donne reclutate erano più anziane rispetto all’età in cui si avvia la TOS e la terapia era iniziata, in molti casi, parecchi anni dopo la menopausa.
E oggi? È di pochi mesi fa l’annuncio da parte della FDA dello sblocco delle black box warnings, in seguito a una revisione della letteratura scientifica sul tema. Via libera su tutti i fronti? No. Semmai, un uso consapevole della TOS, senza demonizzarla ma neppure usarla come se fosse una caramella.
«Le linee guida sottolineano un aspetto fondamentale: la terapia ormonale sostitutiva comporta benefici documentati, tra cui vantaggi sul piano cardiovascolare, sulla salute dell’osso e anche su alcune funzioni cognitive», sottolinea Domenica Lorusso, responsabile della Ginecologia Oncologica di Humanitas San Pio X e professoressa ordinaria di Humanitas University di Milano. «Per questo motivo raccomandano di discutere sempre con la paziente, in un’ottica di personalizzazione della cura, il rapporto tra rischi e benefici della terapia».
Un punto ormai chiarito riguarda il rischio di tumore dell’endometrio. Questo era stato il primo elemento che aveva messo sotto osservazione la terapia ormonale sostitutiva, a partire dai primi studi condotti negli anni Settanta e Ottanta negli Stati Uniti, quando veniva prescritta una terapia esclusivamente estrogenica, senza essere bilanciata dalla componente progestinica. Se si somministra solo estrogeno, infatti, l’ormone che stimola la crescita dell’endometrio, senza il progestinico, che invece ha il compito di far sfaldare la mucosa uterina e indurre il ciclo mestruale, l’endometrio continua a proliferare.
«In una situazione di stimolazione continua e non controbilanciata, il rischio di sviluppare un tumore dell’endometrio aumenta», aggiunge la professoressa Lorusso. «Associando all’estrogeno un progestinico per almeno 12 giorni al mese, come indicano oggi le linee guida, l’aumento del rischio di tumore dell’endometrio scompare».
La TOS rimane invece sotto osservazione per il possibile aumento del rischio relativo di tumore della mammella. È di modesta entità rispetto a molti altri fattori di rischio coinvolti in questo tumore, come per esempio l’eccesso di peso e la familiarità, e dipende dal tipo e dalla dose di ormoni e dalla durata di utilizzo.
A fornire ulteriori informazioni aggiornate è un vasto studio di recente pubblicato sul British Medical Journal, con risultati che si commentano da sé: non aumenta il rischio di mortalità per tutte le cause. Lo studio, condotto in Danimarca, ha coinvolto donne danesi nate tra il 1950 e il 1977 e vive a 45 anni. Il follow-up è iniziato al compimento del 45° anno di età di ciascuna donna e si è concluso il 31 luglio 2023.
Delle 969.424 donne idonee, 92.619 sono state escluse a causa di trombofilia, malattia epatica, trombosi arteriosa o trombosi venosa, cancro al seno, cancro dell’endometrio, cancro ovarico, precedente utilizzo di terapia ormonale in menopausa o precedente ovariectomia bilaterale.
La morale emerge dal criterio di scelta. Come ogni terapia, non è per tutte. «Per alcune è una terapia basilare», interviene Rossella Nappi, professoressa di Ostetricia e Ginecologia all’Università di Pavia, IRCCS Fondazione San Matteo e presidente della Società Internazionale della Menopausa. «Sono le donne che soffrono di vampate, sudorazioni e problemi di sonno che mettono k.o. In questo caso viene migliorata la vita nell’oggi e si protegge la salute negli anni a venire: le ricerche hanno dimostrato, per esempio, che le crisi di vampate severe e i disturbi del sonno sono associati al calo delle performance cognitive e al rischio vascolare (infarto, ictus) e metabolico (diabete). Viene consigliata anche a chi non ha sintomi e va in menopausa anticipata, prima dei 45 anni, perché in questo caso il rischio di malattie croniche e degenerative è più elevato».
Esistono però delle donne che non possono assumere la TOS, per esempio quelle operate per tumori al seno ormono-dipendenti. «Per loro è possibile oggi proporre, oltre a modifiche dello stile di vita, una nuova classe di molecole non ormonali che bloccano il meccanismo della vampata di calore a livello cerebrale», sottolinea la professoressa Nappi. «L’obiettivo degli esperti di menopausa è infatti quello di personalizzare la gestione dei sintomi menopausali con e senza TOS, a seconda della storia clinica della paziente e delle sue preferenze, ma sempre sulla base di studi clinici controllati. Cocktail di ormoni “fai da te” non regolamentati andrebbero evitati, perché la sicurezza continua a essere fondamentale nella bilancia tra benefici ed eventuali rischi, indipendentemente da quanto dichiarato dall’FDA».
