Invecchiare con l’HIV: tumori, cuore e nuove strategie di prevenzione

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Sopravvivenza pressoché simile a quella della popolazione generale. Una frase forte, se si pensa che si sta parlando di “people living with HIV”, come chiedono di essere interpellate oggi le persone HIV-positive. Attualmente, infatti, in oltre il 95% dei casi la terapia antiretrovirale raggiunge la soppressione virale, trasformando l’HIV in una condizione cronica controllabile e non trasmissibile. Notizie positive, dunque. Ma l’incremento della sopravvivenza ha portato con sé alcune incognite per la salute: il rischio di cancro e di malattie cardiovascolari, che oggi rappresentano la principale causa di morte nelle persone HIV-positive.

«Ci sono delle importanti criticità, che in ambito oncologico riguardano sia la prevenzione, sia la terapia», interviene Nicla La Verde, Direttrice della Struttura Complessa di Oncologia dell’ospedale Sacco – ASST Fatebenefratelli Sacco di Milano. Tra i principali problemi, quello relativo alle terapie. «La maggior parte degli studi ha come criterio di esclusione dal protocollo la positività per HIV», aggiunge Nicla La Verde. «Quindi nella pratica ci troviamo a prescrivere farmaci promettenti, che migliorano la sopravvivenza e cambiano il destino della malattia, ma in pazienti oncologici non HIV-positivi. Nei nostri, invece, non conosciamo del tutto la reazione dell’organismo, col rischio di scatenare effetti collaterali molto importanti. Per questo sono state messe a punto le raccomandazioni HIVreo, HIV-Related Oncology, le prime linee guida italiane dedicate ai tumori nelle persone con HIV».

Un lavoro immenso delle società scientifiche AIOM, SIMIT e SITA, che hanno riunito attorno a un tavolo un panel multidisciplinare di 28 professionisti della salute con un unico obiettivo: fornire indicazioni in ambito oncologico sulla gestione delle persone che vivono con l’HIV.

Ad aumentare il rischio oncologico giocano diversi fattori. «Innanzitutto lo stato di infiammazione cronica e di alterazione nella produzione di citochine, cioè le molecole che regolano la comunicazione tra le cellule, specialmente nel sistema immunitario», interviene Davide Dalu, oncologo e responsabile della Struttura Semplice di Oncologia ad indirizzo infettivologico dell’ospedale Sacco – ASST Fatebenefratelli Sacco di Milano. «Un’ipotesi che si sta facendo sempre più concreta, inoltre, è che la stimolazione cronica a carico del sistema immunitario porti a un suo invecchiamento o esaurimento precoce, e di conseguenza a un incremento delle forme tumorali. Infine, l’infiammazione sistemica perenne riduce anche le capacità di difesa contro le cellule neoplastiche».

Le forme più diffuse? Il tumore al polmone, fino a tre volte più frequente rispetto alla popolazione generale; il carcinoma spinocellulare dell’ano, che può avere un’incidenza addirittura 60 volte maggiore; il cancro della cervice uterina e l’epatocarcinoma, entrambi cinque volte più frequenti. «La quasi totalità dei tumori dell’ano e della cervice uterina è causata da un’infezione persistente di sierotipi ad alto rischio di Papillomavirus umano (HPV)», continua Davide Dalu, «Per questo, oggi alle persone ad alto rischio viene offerta la vaccinazione anti-papilloma virus senza limiti di età. Nelle persone che vivono con HIV, rispetto alla popolazione generale, c’è una maggiore prevalenza di infezione di sierotipi ad alto rischio di HPV, spesso caratterizzata da coinfezione di ceppi multipli e da una ridotta clearance, cioè la capacità dell’organismo di eliminare spontaneamente il virus. Sono consigliati poi HPV test e Pap test, compreso quello anale. Raccomandiamo infine la TAC del torace a basso dosaggio per i fumatori o ex fumatori a rischio di tumore del polmone».

L’obiettivo, racconta il dottor Dalu, è quello di creare una rete nazionale, in modo che in tutti i centri infettivologici e oncologici, anche in quelli minori, sia possibile la prevenzione e la gestione della malattia oncologica nel paziente che convive con l’HIV. «C’è veramente molta confusione e i pazienti con HIV non ne hanno idea finché, con la diagnosi, non entrano nel tunnel dei dubbi, delle incertezze, dell’attesa», interviene Rosaria Iardino, Presidente della Fondazione The Bridge. «È un’esperienza che ho vissuto sulla mia pelle. Io, persona HIV-positiva con un tumore al seno triplo negativo, ho dovuto lottare per avere la terapia che mi ha salvato la vita. Ora, dopo avere partecipato alla stesura delle raccomandazioni HIVreo, ho come prossimo impegno quello di creare un coordinamento a livello epidemiologico. Se tutti i centri mettono insieme i dati, è probabile che si riesca a ottenere delle evidenze e, con numeri alla mano, convincere gli oncologi che le ultime terapie avanzate sono indicate anche per le persone con HIV». E aggiunge Rosaria Iardino: «Le persone con HIV devono pretendere dal proprio infettivologo sia gli screening perché sono più a rischio, sia le vaccinazioni. L’infettivologo “vede” solo l’HIV, ma oggi alla luce della maggiore sopravvivenza deve imparare a vedere un corpo con HIV, come il mio che convive da 40 anni con l’infezione, con le sue fragilità. Proprio per questo, nell’ultimo periodo come Fondazione abbiamo messo a punto insieme a infettivologi e oncologi il primo PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) HIV e cancro. Lo stiamo definendo in Regione Lombardia e sarà il primo in Italia».

C’è un livello di consapevolezza maggiore nell’ambito delle malattie cardiovascolari. «Uno studio recente ha dimostrato che le persone a basso rischio cardiovascolare, in caso di positività all’HIV, hanno un rischio elevato di eventi quali l’infarto», sottolinea >Paolo Bonfanti, Direttore delle Malattie Infettive, IRCCS San Gerardo di Monza. «Nonostante le terapie antivirali efficaci, infatti, si verifica uno stato di immunoattivazione che causa un danno all’endotelio vascolare e predispone a un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e in particolare di infarto».

Per questo, già nella fascia dei quarantenni viene valutato il rischio cardiovascolare, in modo da proporre la correzione degli stili di vita errati, come il tabagismo, l’abuso di alcol, l’alimentazione scorretta e la sedentarietà. «Attualmente le linee guida consigliano la valutazione del rischio e l’eventuale prescrizione di una statina già a partire dai 40 anni», dice Paolo Bonfanti. «Questo farmaco, che ha la capacità di abbassare i livelli del colesterolo quando è elevato, ha anche un effetto antinfiammatorio, con una riduzione del 30% del rischio di eventi cardiovascolari».